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수급자
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수급자 (갑)
📅
6자리만 입력하면 자동으로 변환됩니다.
숫자만 입력하면 앞에 L이 자동으로 붙습니다.
하이픈(-)은 자동으로 들어갑니다.
장기요양 인정 유효기간
📅
📅
대리인 · 보호자 (병)
📅
계약 조건
계약일 및 계약기간
📅
📅
📅
급여 종류
본인부담 구분
이용 계획 · 방문목욕
🕐
🕐
시작시간을 넣으면 종료시간이 60분 뒤로 자동 제안됩니다.
누르면 위 「월 이용횟수」에 들어갑니다. 방문목욕은 주 1회까지(변실금·요실금 등은 예외) — 그 밖의 횟수는 「월 이용횟수」에 직접 쓰세요.
여기에 쓰면 계약서 제4조 ② 표 대신 이 내용이 인쇄됩니다.
이용료 납부 제8조 빈칸
일
일
일
작성 정보
📅
장기요양급여 이용 계약서 문서 1 / 3
개인정보 수집·이용 동의서 문서 2 / 3
1. 개인정보 수집 · 이용 동의 (필수)
동의를 거부할 권리가 있으며, 필수 항목에 동의하지 않으면 계약 체결과 급여 제공이 어려울 수 있습니다.
2. 민감정보(건강정보) 처리 동의 (별도)
개인정보 보호법 제23조 — 건강정보는 다른 개인정보와 따로 동의를 받습니다.
원문 대조표 문서 3 / 3
입력 내용 확인
확인한 문서
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계약서류 작성 완료
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완케어 WANCARE · 무료판 v5 (2026-09-30) · 국민건강보험공단·공정거래위원회와 관련 없는 개인 제작 참고 서식