계약서 · 무료판
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수급자 (갑)

📅
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장기요양 인정 유효기간

📅
📅

대리인 · 보호자 (병)

📅

계약 조건

계약일 및 계약기간

📅
📅
📅

급여 종류

본인부담 구분

이용 계획 · 방문목욕

🕐
🕐
시작시간을 넣으면 종료시간이 60분 뒤로 자동 제안됩니다.
누르면 위 「월 이용횟수」에 들어갑니다. 방문목욕은 주 1회까지(변실금·요실금 등은 예외) — 그 밖의 횟수는 「월 이용횟수」에 직접 쓰세요.
여기에 쓰면 계약서 제4조 ② 표 대신 이 내용이 인쇄됩니다.

이용료 납부 제8조 빈칸

일
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작성 정보

📅

장기요양급여 이용 계약서 문서 1 / 3

개인정보 수집·이용 동의서 문서 2 / 3

1. 개인정보 수집 · 이용 동의 (필수)

동의를 거부할 권리가 있으며, 필수 항목에 동의하지 않으면 계약 체결과 급여 제공이 어려울 수 있습니다.

2. 민감정보(건강정보) 처리 동의 (별도)

개인정보 보호법 제23조 — 건강정보는 다른 개인정보와 따로 동의를 받습니다.

원문 대조표 문서 3 / 3

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확인한 문서

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완케어 WANCARE · 무료판 v5 (2026-09-30) · 국민건강보험공단·공정거래위원회와 관련 없는 개인 제작 참고 서식

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계약 공통

방문요양

방문목욕

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지정된 폴더 없음

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